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醫(yī)改，一道世界性的難題。2009年，我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。十年來(lái)，特別是黨的十八大以來(lái)，改革為近14億人帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的獲得感：世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋城鄉(xiāng)，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平……
從尋路探徑到“有徑可尋”，從重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)不斷突破到普惠性、兜底型民生建設(shè)相繼鋪開，新醫(yī)改正步入“快車道”，向全民健康覆蓋大步“再出發(fā)”。
啃下醫(yī)改“硬骨頭”：讓“公立”回歸“公益”
同一病種、同一手術(shù)、幾乎相同的住院天數(shù)，在福建三明市沙縣醫(yī)院，兩張“椎體成形術(shù)”手術(shù)患者的住院總清單顯示：2012年花了3.7萬(wàn)元，2015年花了3.29萬(wàn)元。
按照當(dāng)時(shí)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，手術(shù)費(fèi)不漲已屬不易，為何反而少了4000元？答案就在三明醫(yī)改。
地處福建中西部山區(qū)的三明，在2012年站在了醫(yī)保“懸崖”邊——基金虧損2億元，財(cái)政無(wú)力兜底，且全市職工供養(yǎng)比例逐年下降。這樣下去不僅醫(yī)保資金將“穿底”，患者手術(shù)費(fèi)也會(huì)“水漲船高”。
“三明醫(yī)改是被逼出來(lái)的。”時(shí)任三明深化醫(yī)改小組組長(zhǎng)、現(xiàn)任三明市人大常委會(huì)主任詹積富說(shuō)。
醫(yī)藥費(fèi)為何“漲”聲不休？原因就在于一個(gè)詞“回扣”。從2012年開始，三明市醫(yī)改的“第一刀”揮向“藥品加成”。全面取消藥品加成，切斷醫(yī)院與藥品的利益鏈條成為醫(yī)改突破口。從跨省的“藥械陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)”到嚴(yán)格實(shí)行藥品“兩票制”，改革成效不斷顯現(xiàn)。
到了2015年，同樣的“椎體成形術(shù)”，治療服務(wù)費(fèi)上漲了，而耗材、化驗(yàn)、藥品費(fèi)用下降了，整體花費(fèi)反而少了4000元，患者負(fù)擔(dān)大大降低。
與此同時(shí)，三明市22家公立醫(yī)院提高了技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，并且對(duì)院長(zhǎng)、醫(yī)生實(shí)行年薪制和績(jī)效考核分配，讓醫(yī)務(wù)人員的“陽(yáng)光收入”大幅增加。以沙縣總醫(yī)院為例，該院2018年醫(yī)務(wù)性收入占比達(dá)42.5%，比2012年提高了近一倍。
“收入結(jié)構(gòu)改變了，醫(yī)院再也不用被人戳脊梁骨說(shuō)‘把病人當(dāng)財(cái)神’了。”詹積富說(shuō)，三明醫(yī)改，就“改”在讓公立醫(yī)院回歸公益，醫(yī)生回歸看病本職，藥品回歸治病功能。
公立醫(yī)院綜合改革被稱為新一輪醫(yī)改的“硬骨頭”。2017年，我國(guó)全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。
截至2018年，各級(jí)財(cái)政對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院的直接補(bǔ)助已達(dá)2705億元，占醫(yī)院總支出的比例達(dá)到10.1%。與此同時(shí)，29個(gè)省份放開了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較充分、個(gè)性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，滿足了群眾多層次、多樣化的醫(yī)療需求。
邁入“深水區(qū)”的公立醫(yī)院改革步伐仍在繼續(xù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉說(shuō)，未來(lái)深化公立醫(yī)院改革要實(shí)現(xiàn)三個(gè)“轉(zhuǎn)向”，即從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，加快破解人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。
促醫(yī)療資源“下沉”：分級(jí)診療釋放基層健康“紅利”
2018年，關(guān)停兩年多的吉林省琿春市兒科病房，重新開張了。
市民姜智英９個(gè)月的寶寶，在新開的兒科住院治療５天，痊愈出院了。“如果沒(méi)有兒科病房，這次寶寶生病就得到100多公里之外的延吉市住院。”她說(shuō)，路費(fèi)、食宿費(fèi)用多花錢不說(shuō)，來(lái)回奔波折騰孩子，當(dāng)家長(zhǎng)的就更心急了。
原來(lái)，由于兒科醫(yī)護(hù)力量薄弱，琿春市人民醫(yī)院在2015年下半年關(guān)停了兒科病房。
隨著醫(yī)改不斷推進(jìn)，分級(jí)診療這個(gè)醫(yī)改的“牛鼻子”引發(fā)醫(yī)聯(lián)體加速布局，基層百姓就醫(yī)需求得到更好滿足。
2018年1月，長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院與琿春市人民醫(yī)院簽約成為緊密型醫(yī)療聯(lián)合體合作醫(yī)院。來(lái)自大醫(yī)院的骨干兒科專家輪換、分批到琿春駐點(diǎn)，通過(guò)兩個(gè)月的“傳幫帶”，讓當(dāng)?shù)貎嚎撇》康墓芾硭胶歪t(yī)護(hù)技術(shù)水平實(shí)現(xiàn)雙提升。
長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院呼吸三科護(hù)士長(zhǎng)蘇云鶴說(shuō)，經(jīng)過(guò)一年多的醫(yī)療資源“下沉”，新的護(hù)理隊(duì)伍已經(jīng)能熟練操作兒童留置針穿刺技術(shù)、經(jīng)口鼻腔吸痰術(shù)等較難的護(hù)理工作，越來(lái)越多的家長(zhǎng)選擇在“家門口”看病。
2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，有序引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。
一組數(shù)據(jù)顯示出分級(jí)診療強(qiáng)基層、建機(jī)制的成效——從2009年到2017年，全國(guó)每千人口病床數(shù)從3.3張?jiān)黾拥?.7張，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從1.8人增加到2.4人，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)每個(gè)縣建好1至2所公立醫(yī)院，鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、村村有衛(wèi)生室，超過(guò)84%的城鄉(xiāng)居民15分鐘內(nèi)可到達(dá)距離最近的醫(yī)院或衛(wèi)生室。
國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、黨委書記傅衛(wèi)說(shuō)，從“小診所冷冷清清，大醫(yī)院人滿為患”，到基層首診“落地扎根”，隨著醫(yī)改進(jìn)入“攻堅(jiān)期”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷下沉，“超級(jí)醫(yī)院”困境正得到紓解，異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度不斷完善，公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制逐步建立。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、治藥為先：醫(yī)改破冰前行
2019年12月1日，疫苗管理法和新修訂的藥品管理法雙雙施行。這兩部法律的實(shí)施，意味著疫苗和藥品管理將貫徹“四個(gè)最嚴(yán)”精神，把以人民健康為中心的理念落實(shí)在全過(guò)程、全鏈條的監(jiān)管中。
“‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，治藥為先。”武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福說(shuō)，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，“一粒藥的問(wèn)題”是核心癥結(jié)。在全面取消藥品加成、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益鏈之后，讓老百姓吃上新藥、好藥、放心藥，是醫(yī)改必須破冰前行的方向。
抗癌藥零關(guān)稅、加快新藥審批、藥品集中采購(gòu)……隨著政策紅利逐步釋放，更多患者將用上放心藥、廉價(jià)藥。
2018年，11個(gè)試點(diǎn)城市開展藥品集中采購(gòu)，共有25個(gè)藥品中選，中選價(jià)平均降幅52%，最大降幅超過(guò)90%。今年9月，試點(diǎn)擴(kuò)大范圍到全國(guó)，25個(gè)藥品擴(kuò)圍采購(gòu)全部成功。
曾幾何時(shí)，64歲的三明市三元區(qū)巖前鎮(zhèn)烏龍村農(nóng)民凌清富一度想要放棄治療。因?yàn)樗缘囊环N叫吉非替尼的抗癌藥，一年就要花七八萬(wàn)，相當(dāng)于全家?guī)啄甑氖杖搿?span style="display:none">GP0生命動(dòng)力壓片糖果【綠色動(dòng)力】
2019年，三明市率先執(zhí)行了“4+7”藥品集中采購(gòu)的參考價(jià)格后，吉非替尼價(jià)格下降80%，再加上醫(yī)保報(bào)銷，凌清富每年只要3000多元就能吃得起“救命藥”。
醫(yī)保一頭連著供方，一頭連著需方，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的“總抓手”。
最近，一則國(guó)家醫(yī)保藥品目錄談判的視頻刷屏朋友圈，有網(wǎng)友將其稱為“靈魂砍價(jià)”。浙江省醫(yī)療保障局許偉領(lǐng)銜的專家組將某外資藥企生產(chǎn)的一款治療2型糖尿病藥品，從報(bào)價(jià)5.62元／片，砍到了4.36元／片，幾乎為全球最低。
“靈魂砍價(jià)”的背后，是我國(guó)建立醫(yī)保制度以來(lái)規(guī)模最大的一輪醫(yī)保談判。70種具有較高臨床價(jià)值的新藥“入圍”醫(yī)保，涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結(jié)核、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10個(gè)領(lǐng)域。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍說(shuō)，保守估計(jì)，通過(guò)談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，總體上患者個(gè)人負(fù)擔(dān)將降至原來(lái)的20%以下，個(gè)別藥品降至5%以下。
聚焦患者的“煩心事”，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推動(dòng)下的醫(yī)改交出亮眼成績(jī)單——新醫(yī)改十年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保障體系覆蓋人口達(dá)到13億多，參保率穩(wěn)定在95%。個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降到28.6%，進(jìn)入一個(gè)本世紀(jì)最低的水平。
在新醫(yī)改十年的歲末，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)通知，明確要求各省份要結(jié)合實(shí)際，制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，藥品集中采購(gòu)和使用將成為進(jìn)一步深化醫(yī)改的“突破口”。
從治混亂、堵浪費(fèi)到建章程、立制度，如今隨著“三明模式”向全國(guó)推廣，歷經(jīng)十年的新醫(yī)改已開啟從“治已病”轉(zhuǎn)向“治未病”的新篇章。
“當(dāng)前，醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，更需要以榜樣的力量推動(dòng)全國(guó)醫(yī)改走深走實(shí)、擴(kuò)大成效。”國(guó)家衛(wèi)健委體改司一級(jí)巡視員朱洪彪說(shuō)，深化醫(yī)改，將朝著構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療服務(wù)體系方向“再出發(fā)”，不斷為健康中國(guó)建設(shè)夯實(shí)民生之基。
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